La Consejería de Sanidad de Castilla y León ha sido condenada a la indemnización de 600.000 euros a una paciente. Fue ingresada con 62 años de edad en el hospital Río Hortega, en Valladolid. Se la sometió a una laringectomía, y mientras estaba allí entró parada cardiorrespiratoria, ya que las enfermeras tardaron algo más de 40 minutos en responder a la llamada del timbre de aviso. La razón de ello fue una avería en el sistema.
Todo ocurrió en la madrugada del día 21 de julio de 2016. Durante esa noche, y tras la operación a la que se le había sometido, sufrió una parada cardiorrespiratoria. Esto sucedió al obstruirse la cánula, por un tapón mucoso, de la traqueotomía que le habían realizado.
La mujer estaba ingresada en planta, y como la familia no podía acompañarla contrataron a una cuidadora. Pero, sobre las 5.00 horas, ésta se dio cuenta de que la mujer tenía dificultad para respirar.
Por ello, la cuidadora pulsó el timbre de aviso para que acudiera alguna enfermera a revisar a la paciente. Sin embargo, nadie acudió en su ayuda y tuvo que salir al pasillo para llamar a alguien. Pero de nuevo no había ninguna enfermera tampoco allí, así que decidió volver con la paciente.
Entonces, continuó pulsando el timbre para que alguien fuera a ver qué le ocurría. Siguió entrando y saliendo de la habitación y llamando por el timbre sin que nadie fuese allí. Habían intentado salir al pasillo en busca de ayuda hasta 14 veces, así que finalmente a las 5.39 horas decidió llamar al 112 pidiendo socorro y explicando que no había ningún sanitario por allí que fuese a atender a la paciente.
En ese momento, el servicio de emergencia avisó al hospital y acudieron las enfermeras a la habitación. Éstas no habían oído el aviso ya que estaban en su sala de descanso. Cuando llegaron la paciente estaba en parada y tuvieron que empezar con la reanimación.
Por estos hechos, el Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León condenó a la Consejería de Sanidad al pago de una indemnización de 600.000 euros. No obstante, la Asociación El Defensor del Paciente pedía más de 1,6 millones de euros, ya que desde entonces la mujer tiene graves daños a nivel neurológico y precisa de ayuda constante porque se ha convertido en una persona dependiente.
FALLO TIMBRE
El problema se debió a un fallo en el sistema de aviso. Por ello, es importante explicar cómo funciona el sistema y qué pasó en este caso concreto.
Primero, hay que saber que el sistema de llamada que hay en las habitaciones de los pacientes se compone de dos partes: una llamada por sonido acústico, que se oye en los pasillos del hospital; y otra parte de aviso luminoso, con el cual aparece el aviso en los paneles que hay tanto en pasillos como en un panel de control en el mostrador de enfermería.
Entonces, en la sala de descanso de las enfermeras no se recibe ninguno de los avisos luminosos y, tampoco se ven los paneles de los pasillos ni de la sala. Por ello, al estar allí y con la puerta cerrada, porque a esa habitación sólo puede entrar el personal sanitario, no se enteraron de nada.
Sin embargo, lo que sí se oye en esta sala de descanso son los avisos acústicos ya que llegan desde los pasillos. Al contrario que los luminosos, que sólo avisan en el panel de control de enfermería o en los de los pasillos cuando los pacientes solicitan ayuda con el timbre de aviso.
Pero, como ninguna de las enfermeras estaba en el mostrador y el fallo en el sistema impidió el aviso acústico, tampoco se dieron cuenta del aviso.
NO REPARACIÓN
A pesar de que el fallo en el sistema de sonido se daba ya desde hacía varias semanas, la dirección del Hospital no tomó ninguna medida para repararlo ni evitó que se produjeran situaciones de riesgo, como por ejemplo no cerrar la habitación. Sabiendo que la sala en la que estaba la paciente era una de las que daba error, incluso durante los días anteriores a su ingreso.
Aunque tampoco la Dirección de enfermería, que conocía los del sistema, consideró que era oportuno dejar siempre a alguna enfermera en el mostrador. Ya que en el caso de que se activara un timbre de aviso podrían estar pendientes y acudir a las llamadas.
Sólo tras este terrible incidente tomaron medidas, y ahora es obligatorio que, al menos, una de las enfermeras esté siempre en el mostrador.
